Comunicazione di isolamento fiduciario/quarantena Genitore/Tutore*Indicare Cognome e NomeAlunno/a*Indicare Cognome e NomeClasse frequentata*12345Sezione*ABCDEFRARBSIndirizzo di studio*Istituto TecnicoLiceo ScientificoIndirizzo* Via/Piazza/Corso e numero civico seconda riga per indirizzo Località Stato / Provincia / Regione CAP / Codice postale Nazione AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongo, Repubblica Democratica delCongo, Repubblica delCorea del NordCorea del SudCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EtiopiaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del SudGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsola di Sant'ElenaIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole vergini americaneIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaRussiaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzaniaTerritori Meridionali Francesi Territorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe Telefono*Email* Inserisci email Conferma email Codice fiscale*DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀChe l'alunno è stato sottoposto a un provvedimento di isolamento fiduciario da parte di ATS Milanodal giorno* Formato data:GG slash MM slash AAAA al giorno (presumibilmente)* Formato data:GG slash MM slash AAAA Specifica di isolamento*Indicare il motivo dell'isolamento disposto dall'ATS competentePositività al Covid-19Studente posto in quarantenaCHIEDE*che per il periodo in cui la classe è in presenza a scuola sia attivata per l'alunno/a la Didattica a Distanzache per il periodo in cui la classe è in presenza a scuola non sia attivata per l'alunno/a la Didattica a DistanzaA produrre al termine del periodo di isolamento fiduciario il certificato medico di riammissione (da parte del medico/pediatra di base) a seguito dell’esito negativo del tampone* Presa visione• Si specifica che ai sensi delle indicazioni dell’ATS e di Regione Lombardia la riammissione sarà possibile esclusivamente dopo aver prodotto il certificato medico (e non solo l’esito del tampone)* Presa visione