Comunicazione di isolamento fiduciario/quarantena

Genitore/Tutore*
Indicare Cognome e Nome
Alunno/a*
Indicare Cognome e Nome
Classe frequentata*
Sezione*
Indirizzo di studio*
Indirizzo*
Via/Piazza/Corso e numero civico seconda riga per indirizzo Località Stato / Provincia / Regione CAP / Codice postale Nazione
Telefono*
Email*
Inserisci email Conferma email
Codice fiscale*
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
Che l'alunno è stato sottoposto a un provvedimento di isolamento fiduciario da parte di ATS Milano
dal giorno*
Formato data:GG slash MM slash AAAA
al giorno (presumibilmente)*
Formato data:GG slash MM slash AAAA
Specifica di isolamento*
Indicare il motivo dell'isolamento disposto dall'ATS competente
- Positività al Covid-19
- Studente posto in quarantena
CHIEDE*
- che per il periodo in cui la classe è in presenza a scuola sia attivata per l'alunno/a la Didattica a Distanza
- che per il periodo in cui la classe è in presenza a scuola non sia attivata per l'alunno/a la Didattica a Distanza
A produrre al termine del periodo di isolamento fiduciario il certificato medico di riammissione (da parte del medico/pediatra di base) a seguito dell’esito negativo del tampone*
Presa visione
• Si specifica che ai sensi delle indicazioni dell’ATS e di Regione Lombardia la riammissione sarà possibile esclusivamente dopo aver prodotto il certificato medico (e non solo l’esito del tampone)*
Presa visione